Focus

Rottura di neo-legamento crociato anteriore in polizza privata infortuni

Sommario

Il problema della eventuale indennizzabilità | Clausola di delimitazione del rischio | Tutela assicurativa e materiale protesico | Bibliografia |

Il problema della eventuale indennizzabilità

Il caso venuto alla nostra osservazione pratico-peritale, offre l’occasione per trattare dell’argomento anche sotto il profilo della interpretazione medico-legale e contrattuale: noto essendo che, nel rispetto degli equilibri e degli opposti interessi di assicurato ed assicuratore, i termini della polizza infortuni prevedono sempre delimitazioni di garanzia, vuoi per definizione stessa (oggetto) vuoi per particolari clausole (esclusioni; criteri di indennizzabilità).

In sintesi, trattasi di infortunio occorso ad un uomo di quarantacinque anni, in buona salute, che nel 1942 aveva beneficiato di una chirurgica ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio destro, con tendine rotuleo; che nel 2007 stipulava una polizza infortuni, contestualmente dichiarando, in questionari anamnestico, di avere subito l’intervento stesso; e che il 15.10.12, per accidentale traumatismo (causa violenta ed esterna) subiva la rottura del neo-legamento crociato anteriore allo stesso ginocchio che richiedeva ulteriore trattamento chirurgico.

L’infortunio del 15.10.12 veniva regolarmente denunciato alla società assicurativa la quale, peraltro, rigettava la richiesta di indennizzo per invalidità permanente, motivando nei seguenti termini: “… non rientrano nella copertura assicurativa le malattie preesistenti alla data di effetto della polizza, salvo che l’Assicurato non ne fosse a conoscenza, nonché gli interventi conseguenti all’infortunio occorsi prima della data di effetto della polizza. In base alla documentazione inviata, l’attuale intervento rappresenta una terapia chirurgica per una lesione al ginocchio inveterata, progressivamente degenerativa nel tempo quale esito  della riferita storia pluri-infortunistica che ha inizio nel 1992 con la lesione completa del legamento crociato”.

Ancora in sede di premesse, appare utile ricordare che nel 2008, dopo un trauma contusivo banale, senza alcuna conseguenza di rilievo, la persona si era sottoposta ad un controllo strumentale che aveva evidenziato una elongazione del neo-legamento stesso. Al riguardo, è utile ricordare che la elongazione costituisce un fenomeno fisiologico del legamento ricostruito con tendine rotuleo.

La rottura del neo legamento può avvenire spontaneamente, in assenza di traumi, ma ciò solo nelle fasi immediatamente successive all’intervento in ragione di un non corretto posizionamento dello stesso, sottoposto ad attrito contro la gola inter-condiloidea per alloggiamento eccessivamente anteriore. Ovviamente non è questo il caso che ci occupa, considerato che la ricostruzione era avvenuta nel 1992.

Tutto ciò premesso, si affronta ora il problema della eventuale indennizzabilità del caso, in polizza infortuni: e con riferimento sia alle motivazioni di rigetto addotte dalla società assicurativa, sia ai termini contrattuali generali e particolari.

Clausola di delimitazione del rischio

Le motivazioni addotte dall’assicuratore appaiono qui mal-poste. Preesistente alla stipulazione del contratto (2007) è l’infortunio del 1992 che comportò la pregressa (e dichiarata in sede di assunzione  della polizza) lesione al legamento crociato anteriore chirurgicamente sostituito con frammento di tendine rotuleo. Ma certamente la nova lesione al legamento stesso, avvenuta il 15.10.2012, non era pregressa. L’assicuratore afferma altresì che il nuovo intervento del dicembre 2012 “rappresenta una terapia chirurgia per una lesione al ginocchio inveterata”. Ma tale motivazione non coglie nel segno, atteso che non richiama alcuna specifica delimitazione/esclusione di polizza.

Le domande che occorre porsi sono le seguenti: l’infortunio subito il 15.10.12 (la cui causa violenta ed esterna non è contestata) avrebbe potuto comportare la rottura anche di un legamento crociato originale, nativo? Il neolegamento con tendine rotuleo, rappresentava locus minoris resistentiae?

La problematica va così posta in quanto la polizza di cui trattasi, come tutte quelle che hanno preso le mosse dal modello ANIA, prevede una clausola di delimitazione del rischio, generalmente intitolata “Criteri  di indennizzabilità”,  che così recita: “La Società corrisponde l’indennizzo per le conseguenze dirette, esclusive ed oggettivamente constatabili dell’infortunio. Se al momento dell’infortunio l’assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse compito una persona fisicamente integra e sana”.

La consequenzialità diretta ed esclusiva richiesta in polizza infortuni, esclude il diritto all’indennizzo per i danni concausati. Sotto il profilo tecnico, medico-legale, peraltro, il problema va risolto avendo riguardo sia alla adeguatezza quali-quantitativa della causa lesiva applicata, sia alla natura ed entità della eventuale preesistenza patologica. Così, una modesta vis lesiva, applicata alla colonna e causativa di una deformazione fratturativa in vertebra già gravemente osteoporotica nello stato anteriore, non potrà che comportare un giudizio tecnico di non-indennizzabilità:  chiaro essendo che l’assicuratore (in un corretto equilibrio di contrapposti interessi fra le due parti) non può assumersi un rischio di intensità tanto elevata. Ma una vis lesiva sensibilmente maggiore, applicata su di una vertebra con riduzione del tenore calcico solo lieve, para-fisiologica in ragione dell’età della persona, potrà certamente potare all’ammissione dell’indennizzo.

Il principio, d’altro canto, è chiarito e precisato dal secondo comma della clausola stessa (“Se al momento dell’infortunio l’assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse compito una persona fisicamente integra e sana”) il quale porta a giustamente valorizzare la eventuale notevole adeguatezza della vis lesiva.
E, relativamente al caso di specie, deve qui essere ben ricordato che la ri-rottura del legamento crociato anteriore non può essere stata spontanea e non sarebbe avvenuta in assenza di un traumatismo;  e che il legamento ricostruito, in base ai riscontri di letteratura (Andernord D, Björnsson H, Petzold M, Eriksson BI, Forssblad M, Karlsson J, Samuelsson K. Surgical Predictors of Early Revision Surgery After Anterior, Cruciate Ligament Reconstruction: Results From the Swedish National Knee Ligament, Register on 13,102 PatientsShelbourne KD, Benner RW, Gray T. Return to Sports and Subsequent Injury Rates After Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autograft) se correttamente posizionato (come nel caso in questione) ha caratteristiche di resistenza ai traumi paragonabili, se non superiori, a quelle di un legamento nativo. Tutto ciò, dunque, porta a ritenere che, secondo “Criteri di Indennizzabilità” contrattuali, l’invalidità permanente relata alla rottura del neo legamento crociato, sia da ritenere in garanzia.

 

Tutela assicurativa e materiale protesico

La questione che qui ci occupa merita di essere esaminata anche alla luce della definizione contrattuale di “infortunio”, qualificato come “evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili le quali abbiamo per conseguenza la morte, una invalidità permanente oppure una inabilità temporanea”.

La definizione va a sottolineare che oggetto della tutela sono esclusivamente le lesioni fisiche, cioè corporali, e non quelle psichiche le quali comporterebbero per  l’assicuratore una insostenibile  densità di rischio.
E’ pacifico che le lesioni fisiche siano quelle attinenti al corpo della persona, cioè alle parti originarie, native (ossa, articolazioni, muscoli, legamenti, organi e apparati toraco-addominali, sistema nervoso centrale  e periferico, eccetera).

Ma le parti corporee che siano state oggetto di sostituzione protesica, sono pure da ritenere in tutela assicurativa? In altre parole, sono o non sono da considerare facenti parte del fisico, del corpo della persona, ai sensi di polizza?

E’ evidente come la questione si presti ad interpretazioni sia restrittive sia più “allargate”.

Ad avviso degli scriventi, qualsiasi materiale protesico che sia stato introdotto all’interno dell’organismo è da considerare come “facente parte”; ed una lesione di protesi in tal senso è da ritenere indennizzabile in polizza infortuni in quanto “lesione fisica”.

Ciò non vale per tutte quelle protesi che siano applicate all’esterno dell’organismo (lenti da vista, protesi acustiche, eccetera).

E, in ogni caso, se motivo di discussione  e di diversa, rispettabile interpretazione, potrebbero essere le protesi in materiale metallico o comunque non “umano”; il problema non dovrebbe porsi per neo-legamento crociato di ginocchio con frammento di tendine rotuleo: parte fisica della persona stessa.

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

- Andernord D, Björnsson H, Petzold M, Eriksson BI, Forssblad M, Karlsson J, Samuelsson K. Surgical Predictors of Early Revision Surgery After Anterior, Cruciate Ligament Reconstruction: Results From the Swedish National Knee Ligament, Register on 13,102 Patients. Am J Sports Med. 2014 Apr 28;42(7):1574-1582. [Epubahead of print] PubMed PMID: 24778266.

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