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Valutazione medico-legale del dolore e della sofferenza

Sommario

Premesse giurisprudenziali fondamentali | La sofferenza morale nella interpretazione medico-legale | La metodologia valutativa medico-legale |

Premesse giurisprudenziali fondamentali

Per giurisprudenza ormai costante della Suprema Corte, il Giudice deve liquidare il danno morale proporzionandolo alla effettiva consistenza delle sofferenze fisiche e psichiche patite onde pervenire al ristoro del danno stesso nella sua interezza. E’ censurata la liquidazione del danno morale calcolata in ragione di frazione del danno biologico in quanto tali meccanismi semplificativi, in automatismo, sono inidonei a fare intendere in quali termini si sia tenuto conto della gravità del fatto, delle condizioni soggettive della persona, dell’entità della relativa sofferenza e del turbamento dello stato d’animo.
Da tali premesse deriva come possa rivelarsi utile, per il Giudice di merito, il contributo della Medicina Legale nella valutazione di cui trattasi.

Di seguito, pertanto, viene proposta una metodica di valutazione puramente tecnica che potrebbe essere adottata dal CTU per far fronte ad uno specifico quesito che gli sia stato sottoposto dal Giudice.

Nelle note sentenze, la Corte di Cassazione Civile (Cass. civ., S.U. 11 novembre 2008, n. 26972), in Sezioni Unite, ha affermato il principio secondo cui il Giudice di merito è tenuto ad incrementare di un certo valore la liquidazione del danno non patrimoniale, proporzionandolo (a seconda della variabilità dei singoli casi) alla effettiva consistenza delle sofferenze fisiche e psichiche patite onde pervenire al ristoro del danno stesso nella sua interezza.

Con sentenza n. 14402, la Suprema Corte (Cass. civ., 30 giugno 2011, n. 14402 richiamando, fra l’altro, Cass. S.U., 11 novembre 2008, n. 26972) confermava che “… superato il tradizionale orientamento che limitava il risarcimento al solo danno morale soggettivo, identificato con il patema d’animo transeunte, ed affermata la risarcibilità del danno non patrimoniale nella sua più ampia accezione, anche il pregiudizio non patrimoniale consistente nel non poter fare (ma sarebbe meglio dire: nella sofferenza morale determinata dal non poter fare) è risarcibile” (il corsivo è dello scrivente).

Di particolare interesse, al riguardo, risulta la sentenza di Cass.,12 settembre 2011,n. 18641 nella parte in cui afferma che il danno morale può essere escluso soltanto quando risulti con certezza, all’esito di una apposita consulenza tecnica, l’assoluta incapacità del soggetto a percepire il dolore e, quindi, il permanente e irreversibile stato vegetativo della persona.

Con sentenza Cass. civ., 16 febbraio 2012 n. 2228 e con sentenza Cass. civ., 13 dicembre 2012 n. 22909, la Suprema Corte ha ribadito come sia da censurare la liquidazione del danno morale calcolata in ragione di frazione del danno biologico, ritenuta inadeguata in quanto tali meccanismi semplificativi, in automatismo, sono inidonei a far intendere in quali termini si sia tenuto conto della gravità del fatto, delle condizioni soggettive della persona, dell’entità della relativa sofferenza e del turbamento dello stato d’animo.
Si evidenzia, fra l’altro, che la Cass. (Cass. civ., sez. III, 3 ottobre 2013 n. 22585, rel. Travaglino) nuovamente “sgombra(va) il campo da ogni possibile equivoco quanto all’autonomia del danno morale rispetto non soltanto a quello biologico … ma anche a quello dinamico-relazionale”.

La sofferenza morale nella interpretazione medico-legale

 A questo punto sembra irrinunciabile domandarsi cosa si debba intendere per danno morale, cioè per sofferenze fisiche e psichiche patite nella accezione delle Sezioni Unite.

Appare superfluo affaticarsi nella ricerca di una lapidaria definizione, risultando più utile, nella finalità pratico-applicativa, stabilire quali ne siano le componenti.

La violazione della integrità morale (valore protetto dalla Carta costituzionale), non può essere ricondotta solamente alla mera percezione nervosa sensoriale, cioè alla sofferenza fisica; e neppure al transeunte “patema d’animo”. L’infelice dizione pretium doloris, utilizzata per decenni, ha contribuito non poco a limitare il concetto stesso di danno morale. Ricadute negative sul versante timico del soggetto, non derivano esclusivamente dal dolore somatico. Soprattutto nella condizione di invalidità permanente, e proprio a cagione di ciò, la persona può presentare deflessione umorale, perturbamento psicologico con sentimenti di tristezza, malinconia, senso di inadeguatezza, umiliazione: il tutto anche in totale assenza di dolore (si pensi, per esempio, al soggetto paraplegico). In tali condizioni, è del tutto evidente l’offesa alla dignità morale della persona, senza che si sconfini nella vera e propria psicopatologia che sarebbe da inquadrare secondo i canoni ufficiali della psichiatria e che configurerebbe di per sé danno biologico psichico.

Al di là del mero dolore fisico, la sofferenza morale si caratterizza anche, e talvolta soprattutto, per percezione di degrado nella persona; ed è proprio il degrado che ad avviso dello scrivente merita particolare attenzione nella finalità valutativa: già dalla preliminare fase tecnica medico-legale del processo. Il termine degrado appare indicativo proprio del “non essere più in grado”: segnatamente di fare e di godere nella vita come era nello stato anteriore; e ciò pressoché inevitabilmente si accompagna, come detto, a sentimenti di tristezza, inadeguatezza, ansia, inferiorità, timore per la salute.

Dunque, i componenti del “nuovo danno morale” si identificano nella sofferenza sia fisica (il dolore), sia psichica derivante dalla percezione eventuale di degrado nella persona stessa. Ed il perturbamento morale così inteso, nella maggior parte dei casi risulta più intenso nel periodo di inabilità temporanea; si alleggerisce di pari passo con il decremento della intensità di lesione; può esaurirsi totalmente al termine della fase evolutiva della “malattia”, fino alla stabilizzazione con postumi permanenti; ma non infrequentemente esso persiste irreversibilmente in quest’ultima fase. D’altro canto, con le note sentenze di San Martino (Cass. civ., S.U., 11 novembre 2008 n. 26972) è venuta a cadere la qualifica di transitorietà (“transeunte patema d’animo”) storicamente assegnata al danno morale; ed il pregiudizio in discorso, dunque, dovrà essere valorizzato non solo se presente nella fase evolutiva della lesione ma anche se persistente nella rimanente vita del danneggiato.

In conclusione, il contributo tecnico medico-legale potrà tornare di utilità, per chi sia preposto alla liquidazione del danno (in fase giudiziale ma anche ante-causam), se saranno forniti dati tecnici atti a quantificare le sofferenze della persona correlate sia al dolore fisico sia alla percezione di degrado.

La metodologia valutativa medico-legale

E’ noto un sistema francese di valutazione delle souffrances (Société de Médecine Légale et de Criminologie de France, Association des médecins experts en dommage corporel, Barème d’évaluation médico-légale. Edizioni ESKA, 2000, 125). Nel commento introduttivo al sistema, gli autori d’oltralpe premettono che per souffrances si intendono tanto i dolori fisici quanto le sofferenze psichiche che alterino il modo di essere e che siano, peraltro, subiti durante il periodo che precede la consolidazione, cioè la stabilizzazione dei postumi permanenti. Il sistema stesso prevede una tabella che prende in considerazione le lesioni più frequenti (cui si possa fare riferimento, in via analogica, anche per quelle non espressamente previste) alle quali si correlano valori espressi progressivamente da un minimo di 0,5 a 7. L’assegnazione del punteggio è in funzione della diagnosi di lesione, del tipo di trattamento e del periodo di astensione lavorativa.

La tabella del souffrances si colloca in una metodologia di valutazione medico-legale del danno, simile per certi aspetti ma non sovrapponibile a quella in uso nel nostro Paese.

Uno studio della problematica in collaborazione con altri autori (Ronchi E., Mastroroberto L., Genovese U., Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità permanente, con contributo alla quantificazione della sofferenza morale, Giuffrè editore, Milano, 2009), ha portato a ritenere non soddisfacene, per il nostro sistema risarcitorio, la tabella in uso oltralpe: se non altro perché essa si riferisce, dichiaratamente, al periodo di inabilità temporanea. Si è ritenuto utile conservare il sistema di valutazione a punteggio (score) elaborato per la sofferenza morale nella inabilità temporanea e nella invalidità permanente, come di seguito illustrato nelle due tabelle di seguito esposte (e che rappresentano una ulteriore evoluzione rispetto alla Guida medico legale del 2009, poco sopra richiamata).

Le due griglie altro non forniscono che una indicazione generica a cui la ben più articolata casistica che si presenta nella pratica quotidiana si riconduce con approssimazione, non proponendo le tabelle alcun rigido confine numerico. D’altro canto, il consulente medico legale è sempre tenuto ad una attenta osservazione, ad una rilevazione dei parametri presenti secondo criteri di ragionevolezza ed ad una valutazione libera da condizionamenti di parte. Inevitabilmente, poi, nella elaborazione di una scala di valori indicativi del grado di sofferenza, non si potrà che fare riferimento a una “media teorica”: fermo restando il diritto delle parti di dare prova che nella fattispecie considerata i valori stessi debbano ritenersi discostati della “media sofferenza”, in misura superiore o inferiore (il riferimento alla media teorica, d’altra parte, è presente anche nei valori percentuali di danno biologico permanente proposti nei vari barèmes).
Le due griglie sono concepite in cinque colonne verticali che hanno per titolo il parametro preso in considerazione; in una sesta pure verticale riservata allo score; ed in sei fasce orizzontali.

Le colonne verticali per la inabilità temporanea esprimono sofferenze vissute per: durata dell’iter clinico; terapia medica resasi necessaria; eventuale ricorso a presidi vari; interventi chirurgici subiti; e per rinunce nella quotidianità.

Le colonne verticali nelle tabella per invalidità permanente, esprimono le sofferenze per: dovere dipendere dall’aiuto di terzi nella vita quotidiana; essere tuttora costretti a terapie farmacologiche e/o trattamenti sanitari e/o diagnostici; dover ancora ricorrere a presidi sanitari; evidenza della menomazione permanente; ed ancora per rinunce nella quotidianità.

Le fasce orizzontali nelle due tabelle, in termini estremamente sintetici descrivono le caratteristiche dei parametri presi in considerazione in ciascuna delle colonne verticali, e portano ai corrispondente scores.

Questi ultimi si incrementano progressivamente dal valore zero a venti; e, caso per caso, il punteggio conseguito in ogni colonna verticale porterà al totale, il cui massimo sarà 100 (valore 20 moltiplicato per n. 5 colonne).

Con modifica rispetto a quanto elaborato nella Guida medico legale del 2009, e nella finalità di privilegiare i casi drammaticamente più gravi, si è ritenuto corretto introdurre una sorta di bonus, tale per cui laddove si raggiunga il punteggio 20 in almeno due colonne verticali nell’invalidità permanente, ed in almeno tre in quella dell’inabilità temporanea, dovrà essere riconosciuto, in via diretta e preferenziale, il massimo valore 100.
Le due tabelle, dunque, esprimono il punteggio in valori da 1 a 100: ma, ove preferito, agevolmente potranno essere convertite in livelli da 1 a 5 secondo il seguente criterio:

I livello = score da 1 a 20.

II livello = score da 21 a 40.

III livello = score da 41 a 60.

IV livello = score da 61 a 80.

V livello = score da 81 a 100

 

Di seguito si propone l’applicazione pratica del metodo in tre casi e con riferimento alla invalidità permanente.

CASO n.1. Perdita anatomica, protesizzata, dell’arto inferiore destro al di sopra del ginocchio, condizionante l’utilizzo di bastone di appoggio. L’applicazione della tabella fornisce i seguenti punteggi: per supporto da parte di terzi (occasionalmente nella giornata) = 3; per terapia farmacologica/analgesica (sporadica) = 1; per necessità di presidi sanitari = 15; per evidenza della menomazione con evitamento di terzi = 15; per rinunce nella vita quotidiana = 20.

Totale score = 54 = livello III.

CASO n.2. Esiti in micropermanente di frattura di clavicola. Supporto di terzi = 0; terapia farmacologica = 0; necessità di presidi sanitari = 0; evidenza della menomazione permanente, occasionalmente percepita = 1; rinunce nella quotidianità, minime occasionali = 1.

Totale score = 2 = livello I.

CASO n.3. Paraplegia e cistorettoplegia in esiti di frattura-lussazione della colonna dorsale. Supporto di terzi costante e per meno di 12 h/die = 15; terapia farmacologica e necessità di attività riabilitativa quotidiana = 10; necessità di carrozzina = 20; evidenza della menomazione con evitamento di terzi = 15; rinunce nella vita =20.

Totale score = 80 = livello IV. Con bonus (per punteggio 20 in almeno due colonne verticali) = 100 = livello V.

Dunque, sofferenza fisica per dolore e sofferenza psichica per percezione di degrado, sembrano descritte e quantitativamente misurate, con sufficiente approssimazione, nelle due tabelle: e ciò può rappresentare utile contributo tecnico per la valutazione economica di chi sia preposto alla liquidazione del danno non patrimoniale.

 

 

TABELLA SOFFERENZA MORALE NELLA I.T.

Iter clinico

Terapia medica (in particolare analgesica e/o farmacologica)

Presidi vari

Intervento chirurgico

Rinunce quali-quantitative

Score max 100

Nessuna malattia certificata

Nessuna

Nessuno

Nessuno

Nessuna

0

Fino a 30 gg

Analgesici minori e terapia per os

Tutori cervicali o per piccole articolazioni (ad es. finger splint)

Medicazione ferite cutanee

Minime occasionali

1

Fino a 3 mesi

Analgesici minori e terapia per via iniettiva; infiltrazioni articolari; cure fisioterapiche

Tutore elastico (es. Desault) per grandi articolazioni e/o deambulazione in scarico monopodalico

Piccola chirurgia ambulatoriale (es. estrazione dentaria)

Minime continue

3

Fino a 6 mesi

Analgesici maggiori; terapia infusionale; politerapia farmacologica

Tutore semirigido, gesso o apparecchio equivalente; scarico bipodalico

Chirurgia ospedaliera in anestesia loco-regionale

Medie

10

Fino a 12 mesi

Analgesici stupefacenti, terapia dialitica

Fissatore esterno; allettamento; stomie cutanee, derivazione liquorale; presidi per alvo e diuresi

Chirurgia ospedaliera in anestesia generale

Medio-alte

15

Oltre 12 mesi

Blocchi nervosi

Infiltrazione analgesici; plurimi presidi tra loro combinati

Plurimi interventi chirurgici

Alte

20

Bonus: punteggio 20 in tre colonne verticali = massimo valore 100

 

 

 

TABELLA SOFFERENZA MORALE NELLA I.P.

Supporto da parte di terzi nella quotidianità

Terapia farmacologica e/o necessità di attività sanitarie e/o diagnostiche

Necessità di presidi sanitari

Evidenza della menomazione

Rinunce quali-quantitative

Score max 100

Nessuno

Nessuna

Nessuno

Non percepita da terzi

Nessuna

0

Occasionalmente nella settimana

Terapia e/o attività sporadica

Protesi interna con occasionali manifestazioni della sua presenza

Occasionalmente percepita da terzi

Minime occasionali

1

Occasionalmente nella giornata

Terapia e/o attività settimanale

Protesi interna con frequenti manifestazioni della sua presenza

Costantemente percepita da terzi senza ricadute nel rapporto interpersonale

Minime continue

3

Frequente (ma non > 1 ora/die)

Terapia e/o attività quotidiana

Necessità di un bastone per deambulare fuori casa; autocateterismi; pace-maker; neuro-modulatori

Costantemente percepita da terzi con ricadute nei rapporti interpersonali

Medie

10

Costante con assistenza di terzi < 12 ore/die

Terapia polifarmacologica

Protesi esterna/necessità di doppio appoggio per deambulare fuori casa; adozione di guanti speciali in esiti ad ustioni; evacuazione rettale manuale; O2 terapia continua

La percezione della menomazione genera evitamento di terzi

Medio-alte

15

Costante con assistenza di terzi > 12 ore/die

Terapia infusionale/dialitica

Carrozzina

Ritiro sociale

Alte

20

Bonus: punteggio 20 in due colonne verticali = massimo valore 100

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