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Medico in equipe e sua responsabilità

Sommario

Nozione | Elemento oggettivo | Elemento soggettivo | Nesso causale | Onere della prova | Aspetti processuali | Uno sguardo alla responsabilità penale del medico in équipe | Casistica |

Nozione

L'attività medica in équipe si fonda sulla cooperazione fra più sanitari che intervengono – simultaneamente ovvero anche in tempi diversi – all'interno di un unico percorso diagnostico o terapeutico, perseguendo l'obiettivo comune della salute e salvaguardia del paziente che vi sia sottoposto.

La condotta del singolo medico risulta così funzionalmente connessa a quella del resto dell'équipe, dal momento che senza la necessaria interazione fra le competenze tecnico-scientifiche differenti proprie di ciascun componente, lo scopo unitario non potrebbe essere raggiunto. Ciò comporta che - in caso di esito negativo della diagnosi, terapia, o intervento chirurgico svolto in équipe l'attribuzione di responsabilità in capo a ciascun componente può derivare non solo dalla violazione delle leges artis relative al proprio ambito di competenza e specializzazione, ma anche dalla mancata osservazione di un più ampio obbligo di vigilanza e controllo sull'operato degli altri membri.

 

 

La natura “duplice” della responsabilità medica in équipe

All'interno dell'équipe medica si intersecano due criteri di ripartizione della responsabilità: uno orizzontale –che scaturisce dalla diversificazione delle competenze fra i singoli membri, in base all'area di specializzazione di ciascuno – e uno verticale – collegato all'attività di coordinamento dell'attività del gruppo, riferibile alla necessaria figura del capo dell'équipe.

 

 

Elemento oggettivo

Il presupposto oggettivo della responsabilità civile del medico quale membro di un'équipe si ravvisa nell'ipotesi in cui l'intervento abbia avuto esito negativo. Più precisamente, un intervento può dirsi “non riuscito” non soltanto nei casi in cui ne sia derivato un aggravamento dello stato di salute del paziente, o addirittura l'insorgenza di una nuova patologia, ma anche quando esso non abbia prodotto alcun miglioramento, sempre che tale miglioramento costituisse l'esito legittimamente attendibile di una diligente esecuzione della prestazione medico – chirurgica.  Il mancato miglioramento delle condizioni del paziente, infatti, implica una serie di conseguenze, negative, sul piano sia materiale sia morale, a suo carico (ad esempio, in termini di spese mediche e di sofferenze fisiche invano sostenute, ovvero anche di sofferenze morali prodotte dalla consapevolezza della mancata guarigione e dalla prospettiva di doversi sottoporre a nuove cure e ulteriori interventi. Tuttavia, anche nelle ipotesi di intervento “non riuscito” vale la regola generale in tema di responsabilità medica per cui – non potendo essere dedotta ipso facto dalla mancata realizzazione del risultato positivo di cura del paziente – essa dovrà essere valutata alla stregua dei doveri di diligenza che governano l'esercizio dell'attività professionale in questione, per come declinati, in particolare, dagli artt. 1176 e 2236 c.c.

Elemento soggettivo

Il presupposto per l'attribuzione al sanitario di una responsabilità professionale in équipe si realizza sempre con la violazione delle leges artis che governano il proprio ambito di specializzazione, nel più ampio quadro di cura e assistenza che l'intera équipe è tenuta a fornire al paziente.

In taluni casi, però, il singolo potrebbe essere chiamato a rispondere del mancato raggiungimento del risultato atteso per l'intervento anche quando si sia attenuto alle regole di diligenza sottese alla parte di trattamento medico a lui assegnata, ogni qualvolta - in ragione della sua appartenenza all'équipeavrebbe dovuto e potuto vigilare sull'operato degli altri componenti. Ogni medico, infatti, ha il dovere di stimare l'attività svolta, contestualmente o antecedentemente, dai colleghi, ancorché afferente a specializzazioni diverse dalla sua, in maniera tale da verificarne la conformità alle regole generali dell'attività medico-chirurgica, e da rilevare eventuali errori che risultino evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle conoscenze scientifiche del professionista medio.

Un limite alla imputazione di responsabilità in queste ipotesi è costituito dal cosiddetto principio di affidamento – in base al quale il singolo non potrebbe essere obbligato a determinare il proprio comportamento in funzione del rischio di condotte colpose altrui, potendo fare affidamento, appunto, sul fatto che gli altri soggetti coinvolti nel trattamento agiscano nell'osservanza delle regole di diligenza sottese all'attività medico – chirurgica.

Tuttavia, il principio di affidamento non serve ad escludere la responsabilità del singolo membro dell'équipe medica  in due casi: qualora si tratti di medico che rivestiva una posizione apicale all'interno dell'équipe, tale da far sorgere a suo carico un obbligo generalizzato di vigilanza e controllo sull'operato di alcuni o di tutti gli altri membri, a lui gerarchicamente subordinati (così accade per il medico primario, ovvero per lo strutturato nei confronti dell'operato dello specializzando), ovvero quando, in base a contingenze fattuali riconoscibili mediante le generiche competenze proprie della professione medica, sia possibile prevedere l'imminente verificazione di un danno alla salute del paziente  (cosiddetto “principio dell'affidamento temperato”).

Nesso causale

L'accertamento del nesso eziologico fra l'evento dannoso occorso al paziente e la condotta dei medici dell'équipe segue le regole della causalità in campo medico.

 

In particolare, è necessario verificare, mediante un giudizio necessariamente probabilistico, che l'opera del medico costituisca condicio sine qua non dell'evento dannoso nel senso che, qualora fosse stata svolta correttamente e prontamente, lo avrebbe certamente – o comunque con una probabilità seria e apprezzabile – evitato. Tale accertamento deve avvenire mediante il ricorso alle leggi scientifiche di tipo statistico che si adattino alle caratteristiche del caso concreto, tenendo conto, cioè, dell'età, del sesso, delle condizioni generali del paziente, dell'eventuale presenza di fenomeni morbosi interagenti, e di tutte le variabili individuali che incidono sul trattamento del singolo paziente.

Seguendo poi anche un criterio di regolarità causale, è necessario escludere l'intervento  di fattori causali alternativi idonei ad interrompere il processo causale innescato dall'azione o omissione del sanitario.

 

Questo schema non muta in presenza di una pluralità di condotte, ascrivibili a soggetti diversi, come accade nel caso dell'intervento in équipe: infatti, anche qualora si tratti di azioni/omissioni realizzate in tempi diversi, se nella concatenazione degli avvenimenti esse abbiano cagionato una situazione tale per cui l'evento dannoso, sebbene direttamente scaturito dall'ultima delle condotte in questione, non si sarebbe in concreto verificato, ne andrà comunque riconosciuta l'efficienza causale.

Viceversa, quando sia sopravvenuta una causa da sé sola sufficiente a provocare il danno, in quanto autonoma, eccezionale e del tutto atipica rispetto alla serie causale già in atto (ad esempio, la condotta anomala e imprevedibile tenuta da uno dei medici dell'équipe) i fattori pre-esistenti perdono rilevanza causale e sono degradati a mere occasioni di realizzazione dell'evento stesso.

Onere della prova

La ripartizione dell'onere della prova segue le regole generali dettate in tema di responsabilità professionale del singolo medico.

A tal proposito, la legge n. 24 dell'8 marzo 2017 (“Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, cosiddetta “legge Gelli”) ha sancito un mutamento di paradigma rispetto al modello di responsabilità medica “da contatto sociale”, delineato dalle sezioni unite della Corte di Cassazione nel 1999. A tutt'oggi, infatti, la responsabilità del sanitario che opera all'interno di una struttura, pubblica o privata, viene inquadrata come extracontrattuale (art. 7 l. 24/2017), ossia connessa ad una sua condotta dolosa o colposa che abbia provocato al paziente un danno alla salute qualificabile dall'ordinamento come “ingiusto”.

È stato dunque espunto il principio della “vicinanza della prova”, precedentemente sotteso alla distribuzione dell'onere probatorio, secondo il quale, alla luce dell'art. 1218 c.c., al paziente – creditore spettava semplicemente dimostrare di essere entrato in “contatto” con il medico (ovvero con l'équipe),  e di aver subito un danno in termini di peggioramento, ovvero anche di mancato miglioramento del proprio stato di salute, allegando l'inadempimento del sanitario – debitore, mentre  quest'ultimo era tenuto a provare la diligente esecuzione della propria prestazione, ovvero la derivazione dell'evento dannoso da un fattore causale non prevedibile né altrimenti evitabile (v. M. Di Pirro, La responsabilità del medico. Tutela civile, penale e profili deontologici, Napoli, 2011, 47 ss.). Invero, seguendo lo schema della legge Gelli, l'onere della prova, per così dire “agevolato” in favore del paziente persisterebbe esclusivamente nei confronti della struttura sanitaria, la cui responsabilità continua ad essere concepita come contrattuale. Colui che, invece, voglia promuovere un'azione risarcitoria direttamente nei confronti del singolo, o dell'équipe, operante all'interno della struttura, dovrà dimostrare il dolo o la colpa individuale nella esecuzione dell'intervento medico – chirurgico, oltre che la sussistenza del rapporto causale fra l'attività in questione e il danno ingiusto patito.

Per quanto attiene, più da vicino, la prova della responsabilità del medico in équipe, la diversificazione fra la posizione della struttura e quella della persona fisica è stata veicolata, in certa misura, anche prima della riforma Gelli del 2017. Una parte della dottrina, infatti, segnalava già da tempo l'effettiva difficoltà pratica per il danneggiato di dimostrare in giudizio non soltanto il contributo fornito dal singolo nella esecuzione dell'intervento e nella produzione dell'evento dannoso, ma anche la sussistenza di eventuali responsabilità per omesso controllo riferibili agli altri sanitari all'interno dell'équipe operatoria. Ecco perché veniva invocato il principio “res ipsa loquitur”, al fine di dedurre dalla realizzazione in natura di un determinato fatto dannoso una presunzione di negligenza nella condotta di chi lo abbia materialmente cagionato (per un approfondimento su questo principio v. F. Ambrosetti – M. Piccinelli – R. Piccinelli, La responsabilità nel lavoro medico d'équipe. Profili penali e civili, Torino, 2003, 203 ss.): in questo modo, la prova dell'esistenza di un danno tangibile sofferto dal soggetto in conseguenza all'intervento in équipe al quale si era sottoposto farebbe scattare comunque la responsabilità della struttura – pubblica o privata – nell'ambito della quale l'équipe medica ha operato, e alla quale è legata da un rapporto di tipo contrattuale, al di là e a prescindere dalla responsabilità eventualmente ascrivibile ai singoli componenti del gruppo operatorio.

Aspetti processuali

Sul piano civilistico, i componenti dell'équipe che siano ritenuti responsabili del danno subito dal paziente ne rispondono in via solidale, in ottemperanza a quanto disposto dall'art. 2055 c.c., fermo restando il diritto di regresso riconosciuto al singolo che lo abbia risarcito integralmente nei confronti degli altri membri corresponsabili.

Uno sguardo alla responsabilità penale del medico in équipe

La responsabilità del medico in équipe viene riconosciuta anche in sede penale quando dalla condotta negligente del singolo, ovvero dall'omessa o inadeguata vigilanza da parte sua sull'operato degli altri membri del gruppo operatorio, si sia prodotto un evento da cui la legge fa dipendere l'esistenza di un reato (morte o lesioni personali del paziente). Il che fa scattare, a carico del sanitario ritenuto responsabile, un'obbligazione risarcitoria per i danni prodotti dall'illecito penale.

Un limite all'imputazione di  responsabilità nei confronti del singolo sanitario che, di per sé, si sia attenuto alle regole dell'arte medica nell'esecuzione del proprio segmento terapeutico o operatorio, è rappresentato sempre dal principio di affidamento, al quale tuttavia la giurisprudenza penale applica significativi temperamenti, qualora l'errore da altri commesso  fosse riconoscibile, pure in assenza di una competenza settoriale specifica, ovvero quando si tratti di soggetti in posizione apicale all'interno dell'équipe (a titolo esemplificativo, per il primo gruppo di ipotesi, v. Cass., sez. IV, 6 febbraio 2015, n. 30991: «in tema di colpa professionale, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario - compreso il personale paramedico - è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, all'osservanza degli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico, senza che possa invocarsi il principio di affidamento da parte dell'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l'affermazione dell'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità ed imprevedibilità». In questi termini la Corte ha confermato la sentenza di condanna nei confronti degli infermieri e dell'anestesista per le lesioni occorse alla vittima, la quale, in attesa di essere sottoposta ad intervento chirurgico, era stata posizionata sul lettino operatorio ed era stata girata sul lato, senza tuttavia essere legata, ed in tale posizione le era stata somministrata l'anestesia, a causa della quale, sopravvenuto lo stato di incoscienza, era caduta dal letto.

Per il secondo gruppo di ipotesi, v., da ultimo Cass., sez. IV, 5 maggio 2015 n. 33229: «In tema di responsabilità medica, il capo dell'équipe operatoria è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente in ragione della quale è tenuto a dirigere e a coordinare l'attività svolta dagli altri medici, sia pure specialisti in altre discipline, controllandone la correttezza e ponendo rimedio, ove necessario, ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali o comunque rientranti nella sua sfera di conoscenza e, come tali, siano emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio». In applicazione del principio è stata confermata condanna nei confronti del chirurgo otorino capo équipe, il quale, in presenza di specifica questione anestesiologica di carattere interdisciplinare, da lui pure individuata, non aveva impedito all'anestesista di procedere con più tentativi all'anestesia con curaro, cui conseguiva il decesso del paziente.

Per ulteriori approfondimenti sui limiti all'applicazione del principio di affidamento nella individuazione della responsabilità penale del medico in euqipe v., da ultimo, ex pluribus,  L. Risicato, L'attività medica d'équipe tra affidamento e obblighi di controllo reciproco. L'obbligo di vigilare come regola cautelare, Torino, 2013; L. Gizzi, Équipe medica e responsabilità penale, Milano, 2011)

Casistica

 

Responsabilità del ginecologo quale capo dell'équipe medica al momento del parto.

In caso di danni riportati da un neonato a seguito del parto,  ne risponde anche il ginecologo che non fosse fisicamente presente, se abbia indirizzato la partoriente presso una struttura sanitaria privata carente delle necessarie attrezzature di assistenza e rianimazione neonatale, per aver omesso di adottare un programma di adeguato monitoraggio cardiotocografico, nonostante l'esistenza di sintomi di sofferenza fetale, e per aver omesso di vigilare sulla tempestività delle cure somministrate al neonato dal neonotalogo -pediatra e dall'anestesista rianimatore, presenti al parto. (Cass., sez. III, sent. 1 febbraio 2011, n. 2334).

Applicazione del principio di “affidamento temperato” fra gli operatori di un'équipe medica.

Il principio di affidamento nell'ambito della responsabilità medica non è inteso in senso assoluto, ma è sempre temperato dalla ricorrenza di contingenze fattuali che rendano esigibile l'intervento del singolo, a prescindere da quello di altro specialista nella medesima o in altra branca della medicina (Cass. civ., sez. III, 16 aprile 2015, n. 7682: ha confermato la responsabilità di un aiuto primario di ostetricia il quale, accertato il grave stato di sofferenza del feto sulla base delle inequivocabili risultanze dell'esame del tracciato cardiotocografico e di quello amnioscopico, a dispetto dell'estrema urgenza dell'intervento, ometteva di procedere - in attesa dell'arrivo del primario - all'esecuzione del parto cesareo, di per sé eseguibile anche da un solo medico con l'ausilio di uno strumentista).

 

Posizione soggettiva del medico specializzando all'interno dell'équipe operatoria. Profili penalistici.

Sulla base dell'art. 20, comma 1, lett. e) del d.lgs. n. 368/199 – relativo alla formazione dei medici specializzandi -  la posizione dello specializzando, proprio in ragione dell'obiettivo di formazione perseguito, non può essere ridotta a quella di mero esecutore di ordini, ovvero di passivo spettatore dell'attività svolta dai medici strutturati, ma va valorizzata rispetto agli obblighi di cura e della salvaguardia del paziente.

La sua cosiddetta “autonomia vincolata” – e cioè l'autonomia decisionale, in quanto medico, limitata tuttavia dall'osservanza delle direttive impartite dal proprio tutore, nell'ambito del programma di formazione da seguire - non ne esclude l'obbligo di rifiutare l'attuazione di interventi terapeutici palesemente incongrui, rispetto al livello di conoscenze e competenze da lui esigibili, nonché quello di attenersi, in prima persona, alle leges artis nella esecuzione degli atti medici a lui direttamente affidati, sia in fase diagnostica che in fase di trattamento vero e proprio (Cass. pen., sez. IV, 20 gennaio 2004, n. 32901).

In ogni caso, la responsabilità dello specializzando per l'attività svolta all'interno dell'équipe concorre sempre con quella del capo équipe il quale abbia omesso di controllarne adeguatamente l'operato (Cass. pen., sez. IV, sent. 2 aprile 2007, n.21594 e Cass. pen., sez. IV, sent. 6 ottobre 1999, n. 13389).

 

Responsabilità del capo dell'équipe medica. Principi generali.

 

Sul dirigente all'interno di una struttura ospedaliera grava un obbligo di sorveglianza e controllo sull'operato dei medici del proprio reparto molto ampio (Cass. civ., sez. III, sent. 29 novembre 2010, n. 24144, per cui «il primario ospedaliero che, ai sensi dell'art. 7 del d.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, ha la responsabilità dei malati della divisione, deve avere puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che riguardano tutti i degenti, a prescindere dalle modalità di acquisizione di tale conoscenza (con visita diretta o interpello degli altri operatori sanitari), ed è perciò obbligato ad assumere informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici cui il paziente sia stato affidato, indipendentemente dalla responsabilità degli stessi, tanto al fine di vigilare sulla esatta impostazione ed esecuzione delle terapie, di prevenire errori e di adottare tempestivamente i provvedimenti richiesti da eventuali emergenze (Cass. civ., sez. III, sent. 25 febbraio 2005, n. 4508).

Trattandosi, dunque, del “capo”, per definizione dell'équipe operatoria, il primario sarà comunque chiamato a rispondere dei danni cagionati al paziente dalla mancata riuscita dell'intervento, a meno che questa non sia ascrivibile ad un agente patogeno non prevedibile né altrimenti evitabile.

Viceversa, la responsabilità potrà essere esclusa solamente qualora sia dimostrata non solo un'adeguata articolazione del programma dell'intervento e dei compiti assegnati a ciascun membro dell'équipe da parte sua, ma anche una altrettanto adeguata vigilanza sul loro esatto adempimento.

In più, la responsabilità del capo del gruppo operatorio sussisterà anche qualora costui non abbia fronteggiato opportunamente le situazioni emergenziali o impreviste, eventualmente sopraggiunte nel corso dell'intervento per effetto (presumibilmente) di condotte negligenti, o comunque inadeguate, degli altri operatori, assumendo tutte le iniziative richieste dal caso concreto, compresa l'eventuale sostituzione di uno o più componenti dell'équipe con altri soggetti competenti a realizzare il risultato clinico atteso.

 

 

 

Estensione dell'oggetto del consenso informato per l'ipotesi di intervento in équipe.

In caso di trattamento medico – chirurgico svolto in équipe l'obbligo di informazione si estende alla esplicitazione dei compiti assegnati ai diversi specialisti che vi prendano parte, al fine di assicurare al paziente la piena cognizione delle varie fasi dell'intervento e dei soggetti ai quali ne è affidata l'esecuzione.

Tuttavia, in caso di intervento sanitario chirurgico (anche solo relativamente) urgente, il consenso consapevole in ordine ai rischi che esso comporta si considera implicitamente esteso anche alle operazioni "complementari" (qual è quella di sostegno, durante l'intervento, delle risorse ematiche del paziente) assolutamente necessarie, non sostituibili con tecniche più sicure (Cass. civ., sez III, 26 settembre 2006, n. 20832).

Responsabilità concorrente del medico per un originario errore terapeutico, alla base di un trattamento chirurgico non necessario.

Anche nelle ipotesi in cui non si configuri una responsabilità medica in équipe stricto sensu intesa, la sequenza degli atti terapeutici e chirurgici da cui sia scaturito un danno ingiusto risarcibile per il paziente deve essere presa in considerazione nel suo complesso dal giudice, al fine di accertare le responsabilità de singoli.

Pertanto, delle conseguenze dannose di un intervento chirurgico eseguito in modo imperito possono essere chiamati a rispondere non solo i sanitari che l'hanno effettuato, ma anche il medico curante del paziente il quale abbia dapprima prescritto la cura i cui effetti abbiano reso necessario l'intervento chirurgico (circostanza che rileva ai fini del nesso di causalità tra condotta e danno), e poi abbia omesso di informare i colleghi chirurghi del particolare tipo di cure cui era stato sottoposto il paziente, e delle peculiarità che tali cure comportavano.

Nella fattispecie, il medico di fiducia il quale aveva prescritto una cura contro l'infertilità, da cui era poi derivato un ingrossamento delle ovaie della paziente, tale da indurre altri sanitari a rimuoverle chirurgicamente, è stato ritenuto responsabile, insieme a questi ultimi, del danno finale (Cass. civ., sez. III, 19 febbraio 2013, n. 4029, in contrasto con quanto stabilito dal giudice di merito che, viceversa, aveva escluso la responsabilità concorrente del medico di base )

Aspetti processuali della responsabilità medica in équipe.

Sotto il profilo processuale, la responsabilità solidale dei componenti di un'équipe medica non integra un'ipotesi di litisconsorzio necessario. Ne deriva che il paziente potrà agire anche nei riguardi di uno solo di essi, in conformità a un principio generale di esclusione del litisconsorzio necessario in presenza di un'obbligazione solidale fra più debitori  (Cass., sez. III, sent. n. 8105/2006).

Il medico citato in giudizio come membro di un'équipe potrà, altresì, chiamare in causa i sanitari corresponsabili, ovvero esercitare l'azione di regresso nei loro confronti in separata sede processuale. In quest'ultima ipotesi, però, trattandosi di un giudizio successivo, le colpe ascrivibili ai singoli membri dell'équipe medica potranno essere discusse nei limiti in cui non abbiano formato oggetto di contraddittorio fra le parti nel precedente giudizio (così, in generale, Cass. civ., sez. III, 9/5/2000, n. 5882).

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